高尿酸血症及痛风患者需要多喝水，这是共识；高尿酸血症及痛风患者需要碱化尿液，这也是共识。可是，就在这两个“共识”下面，有不少痛风患者认为喝苏打水能降尿酸，而且不少人在长期饮用苏打水后，确实把尿酸降下来了。
而这其中，还是在于治疗痛风及高尿酸血症患者的药物处方中，常常出现碳酸氢钠的身影。这也就导致有些患者朋友认为服用碳酸氢钠（小苏打）或者饮用苏打水能把尿酸降下来。
那么，碳酸氢钠能不能降尿酸呢？今天我就来谈谈这种俗称小苏打的药物该如何使用。
?碳酸氢钠又名小苏打，是临床治疗痛风的常用药物之一
为什么治疗痛风需要使用碳酸氢钠？还是为了护肾
首先刘医生要告诉大家的是，碳酸氢钠本身并不是降尿酸的药物。目前主流降尿酸的药物以别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物和苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物为主，此外还有拉布立酶、普瑞凯西等暂未大批上市的重组氧化酶药物。
既然碳酸氢钠不能降尿酸，那么为什么不少医生的临床治疗和处方里还要应用这个药物呢？我们先从高尿酸血症及痛风造成的肾脏损害说起。
?痛风的病理及发病机制
01
尿酸居高不下容易造成肾脏损害
肾损害是高尿酸血症及痛风常见的伴发疾病，尿酸高同时患有肾脏疾病的比例要显著高于非高尿酸血症人群。我们来看一组数据：
约20%的原发性高尿酸血症有慢性尿酸性肾病的临床症状，痛风患者中有10%~20%的有临床肾病症状；约25%的痛风患者有泌尿系结石症状，其中约80%属于尿酸性肾结石；终末期肾衰竭由痛风所致者占0.6%~1.0%。
?痛风性肾病的发生
也就是说，血尿酸水平高于μmol/L是痛风性肾病及慢性肾脏病的危险因素，还会影响肾脏疾病的预后。另外一组研究显示，血尿酸水平每升高60μmol/L，慢性肾脏病的全因死亡风险就会增加8%。
高尿酸血症及痛风引起肾脏损害的原因，主要还是血尿酸水平升高导致尿酸盐在肾脏长期沉积，结晶而引起尿酸性肾结石、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭等以肾间质性炎症为主的肾损害。如果要减轻肾脏的损害，那么防止尿酸盐在肾脏的沉积就是关键。
?肾结石在肾脏的沉积
02
碱化尿液防止尿酸盐沉积在肾脏
怎么才能防止尿酸盐在肾脏的沉积呢？采用药物以及其它规范治疗降尿酸当然是重点。但是在治疗高尿酸血症及痛风的同时，临床医生注意到了尿酸的特性：尿酸是一种弱有机酸，其存在游离尿酸和尿酸盐两种形式；尿酸作为弱酸性物质，在酸性环境中不容易溶解，在碱性环境中可以转化为溶解度更高的尿酸盐。
?未溶解尿酸和总尿酸、尿pH值的关系
什么情况下尿酸容易溶解及从尿液排泄，减少尿酸沉积造成的肾损害呢？我们来看在生理情况下人体的酸碱度为7.35~7.45，这个范围内尿酸钠在血液和组织液中的溶解度为μmol/L。而大多数痛风及高尿酸血症患者血液和组织液中的pH会出现明显降低。还是继续再看一组数据：
当尿液的pH值降到4.75时，90%以上的尿酸会形成尿酸盐结晶，并在肾脏沉积造成肾脏损害；当尿液pH从5.0上升到7.0，那么尿酸在尿液中的溶解度可以增加20倍；尿液的pH值越低，肾尿酸结石的发生率越高。
这样的数据告诉我们，对于正常人而言，弱酸性的尿液没有危害；但是对于尿酸高的朋友来说，尿液呈弱酸性就能创造出适合尿酸盐在肾脏沉积的条件。
也就是说，医生建议碱化尿液的基础是高尿酸血症及痛风患者的尿液pH值呈酸性，碱化尿液主要是为了防止尿酸的析出和沉积。
?高尿酸患者的尿液PH值往往比正常人低
不是每个人都需要碱化尿液，也不能无休止碱化尿液
几乎所有未经治疗的痛风患者尿pH都小于5.5。那么该如何检查尿pH值呢？一般来说尿常规检查就能发现。对于痛风患者而言，病程早期尿常规一般没有什么改变，如果累及肾脏可以发现有蛋白尿、血尿、浓尿，以及尿pH值在5.0~7.0内。而在家检测尿pH值使用试纸就能检测出来。
既然痛风患者需要碱化尿液，那么应该如何碱化尿液呢？这里摆在面前的有两个问题：是不是所有的高尿酸血症及痛风患者都需要使用碳酸氢钠碱化尿液？是不是尿液的pH值越高、尿液的碱性程度越高就越好？我们逐一来看看。
?尿常规检查可以检测出尿液pH值
01｜吃?苯溴马龙需碱化尿液
首先，在检查尿液pH值后，如果尿pH＜5.5，那么就可能是尿酸浓度增高所致；如果进一步检查证明是体内尿酸生成增加，那么就需要使用抑制尿酸生成的降尿酸药物；如果检查发现是肾小管近端对尿酸的重吸收过多或分泌功能下降，那么就需要使用苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物。
其次，在患者有泌尿系尿酸盐结石或者在使用促进尿酸排泄的药物时，需要进行碱化尿液治疗，这是目前风湿免疫界的共识；那么临床常见的情况是当发现尿pH值小于6.0时，也需要适当地进行碱化尿液治疗。
?尿酸在人体肾脏和肠道内的转运机制
02
碱化尿液的pH值有范围
并不是尿液pH值越高，尿酸就容易从尿液中排出。这个问题有不少人都没有注意，反倒有些人在长期使用小苏打后血尿酸值下降了还会沾沾自喜。一般来说，当尿pH值高于7.0后，确实尿酸盐结石不容易发生，但是也会出现下面的情况。
那就是尿液过度碱化后，容易形成草酸钙、磷酸钙、碳酸钙等其它类型的肾结石发生；或者会在已经出现的尿酸结石表面形成磷酸盐外壳，阻止尿酸盐结石的溶解或者导致混合型结石的出现。
?肾结石除了尿酸盐结石还包括其它类型的结石
也就是说，即使需要碱化尿液，尿液的pH值不能太高，也不能太低。当尿pH维持在6.2~6.9之间时，无论是尿酸盐结石还是钙结石的发生率都较低；也就是说这个值既可以提高尿酸盐的溶解度，也不能增加其它类型结石的形成风险。
在这里需要说明的是，使用碳酸氢钠碱化尿液，可以在一定程度上增加尿酸的溶解度，促进尿酸的排泄。也就是说，碳酸氢钠侧面有一定的降尿酸作用，但是这个作用并不能用在与痛风作战的“正面战场”。
?影响高尿酸血症的相关因素
即使痛风患者需要碱化尿液，碳酸氢钠也不能随便用
临床医生如果觉得痛风及高尿酸血症患者需要碱化尿液，当然会适当在处方上写下相关药物；但是碱化尿液的药物，并不只是碳酸氢钠一种，此外还有枸橼酸氢钠等药物；只不过碳酸氢钠（小苏打）是临床常用的药物而已。
?主要碱化尿液的药物的适应症和注意事项
前面我说过碱化尿液是要把尿pH维持在6.2~6.9之间，不要过度碱化。那么接下来我来说说在遵医嘱碱化尿液后，还有哪些需要注意的或者容易被忽略的事情：
01
注意胃肠道反应：碳酸氢钠以碳酸氢根形式由肾脏排出，也可以二氧化碳形式由肺排出；服用碳酸氢钠后在胃内产生二氧化碳，增加胃内压，容易出现嗳气、反酸、腹胀等症状，也可加重胃溃疡，造成胃穿孔。因此长期使用都要注意胃肠道反应，而且胃轻瘫、胃痛原因不明、上消化道溃疡、上消化道出血以及新近胃肠手术患者不宜使用或慎用。
?有时候胃酸高也需要碳酸氢钠
02
注意电解质紊乱：长期大量服用，可以引起碱血症及电解质紊乱，因此有钠水潴留、充血性心力衰竭、水肿以及肾功能不全者慎用；高血压患者服用时增加钠负荷容易导致血压进一步升高，因此要注意血压的控制；即便不使用碳酸氢钠而使用枸橼酸氢钾钠等药物，也要注意血清钾浓度，防止出现高钾血症。
?慢性肾脏病合并痛风患者需要注意药物的使用
03
注意降尿酸药物：在碱化尿液后，降尿酸药物也不能随便服用，在某些情况下并不建议使用促进尿酸排泄的药物，比如慢性肾脏病3期及以上患者，一般都建议使用别嘌醇、非布司他等黄嘌呤氧化酶抑制剂，而不是使用苯溴马隆等促尿酸排泄的药物。
?三大降尿酸药物的作用机制
04
注意日常的饮食：一般来说，碱化尿液是为了利于尿酸排泄避免尿酸沉积在肾脏，那么同时也需要多喝水，要保持每日尿量在ml以上；饮水也不应该暴饮，每次饮水在~ml左右，小口小口喝水；而且使用碳酸氢钠需要避免与大量牛奶和奶制品同服，以防止发生乳碱综合征。
?服用时需要多饮水的药品种类及代表药物
05
注意苏打水的使用：苏打水也能碱化尿液，但不如碳酸氢钠厉害。而且不少苏打水是属于碳酸饮料其所含的是二氧化碳而不是碳酸氢钠；另外有些苏打水中含有果糖、甜味剂或香精，其实这些成分反倒能导致血尿酸升高。如果要饮用苏打水，建议以天然苏打水为宜，而且和碳酸氢钠一样不能长期使用。
?不是所有的苏打水都含有碳酸氢钠
总而言之，碳酸氢钠是降尿酸的辅助药物，一般推荐是在晚餐后服用，口服碳酸氢钠片后1～2小时内不宜服用任何药物；而且在使用碳酸氢钠的同时，也需要经常测定尿pH值，根据酸碱度变化调整药物。
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