单位：福建医院心血管内科
主持人：张君钦护士长、陈欣护士长
参加人员：心内科全体护士
报告人：谢翠玲
病史汇报：姓名：刘承桔，床号C27，住院号，入院日期:-04-:00，性别:男，年龄:95岁。
主诉:气喘9小时。
现病史:缘于入院前9小时无明显诱因夜间睡中突发气喘，坐位后稍缓解，伴大汗淋漓，头晕，持续2个小时，无咳嗽、咳痰，无发热、畏冷、寒战，无头晕、头痛，无胸痛、面色苍白，无尿少、夜间阵发性呼吸困难，无上腹部闷胀、恶心、呕吐等不适，未就诊。
今为求进一步诊治，就诊我院，门诊拟“心功能不全”收住入院。
此次发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，小便如常，大便如常，近期体重无明显变化。
既往史:平素体健，高血压病史30余年，规律口服“络活喜、科素雅、纳催离”，血压波动于-/80-90mmHg。20年前因胃溃疡并发胃出血，医院行“胃大部切除术”，术顺，术后无不适。否认病毒性肝炎、肺结核病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生在福建省，久居福建省，生活起居尚规律，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无冶游、吸毒史，吸烟史30余年，10-20支/天，无饮酒史。
婚育史:已姻，适龄结婚，育3男1女，配偶已故，死因不详，子女体健等。
家族史:父母已故，死因不详，无家族及遗传病史。
初步诊断:1.心功能不全(心功能Ⅳ级)2.高血压病3.心房颤动4.特指手术后状态(胃大部切除术后)
患者（4月9号）由门诊轮椅入院，诉感稍事活动后气喘不适，伴无力，无发热、畏冷、寒战，无心悸、胸痛等不适。查体：T:36.3℃P:50次/分R:21次/分Bp:/64mmhg;。神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。黄群英副主任医师示：患者诊断急性冠脉综合症，出现气喘不适，治疗上暂予暂“呋塞米”利尿，“螺内酯”控制血压及改善心脏重塑、“拜阿司匹林、氯吡格雷”抗血小板、“立普妥”降脂、“万爽力”营养心肌、“波利特”护胃等。经上述处理后，（13：10）患者诉气喘、胸闷症状较前改善。
辅助检查：
（-04-09）一：血常规：白细胞计数7.^9/L，中性粒细胞百分比75.3↑%，红细胞计数3.99↓10^12/L，血红蛋白含量↓g/L。血小板计数^9/L。急诊生化：钾4.75mmol/L，葡萄糖7.13↑mmol/L，尿素8.82↑mmol/L，肌酐97.2umol/L。CRP：32.19↑mg/L。凝血全套：纤维蛋白原定量4.62↑g/L。D－二聚体定量(INN)1.41↑mg/L，B型钠尿肽前体.00↑pg/ml。TNI2.↑ng/ml。PCT0.06ng/ml。（-04-10）尿常规：蛋白质0.7(1+)↑g/l，白细胞(2+)↑Leu/ul，细菌.20↑个/ul。生化：总蛋白60.4↓g/L，白蛋白33.3↓g/L，丙氨酸氨基转移酶75↑U/L，天门冬氨酸氨基转移酶↑U/L，乳酸脱氢酶↑U/L，肌酸激酶↑U/L，肌酸激酶同工酶↑U/L，总胆固醇3.06↓mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.59mmol/L，钙2.00↓mmol/L，钠.0↓mmol/。胱抑素C1.57↑mg/L，肾小球滤过率55.21↓ml/min。超敏C-反应蛋白25.2↑mg/L。
二、心电图：心房颤动，ST-T段改变。心脏彩超：左心增大，左室壁节段性运动异常，整体LVEF值正常；左室壁非对称性增厚（心尖肥厚型心肌病待排）；右心增大，三尖瓣中度反流，中度肺动脉高压；二尖瓣及主动脉瓣退行性变伴中度反流。（AOD3.35cm，LAD4.72cm，LVDd5.95cm，EF66.87%，E/e31.14）。胸部CT:1.肺气肿，双肺多发肺大泡形成。2.双肺散在慢性炎症，较前相仿。3.右肺上叶陈旧性病变，较前相仿。4.心影增大，主动脉及冠状动脉硬化。5.双侧胸腔少量积液，较前稍增多，心包积液。6.双侧胸膜肥厚伴部分钙化。7.胸椎退行性改变，椎间盘变性。（04.09）患者不慎跌倒致前额部损伤，右膝关节疼痛，查头颅CT：1.脑白质变性，脑萎缩。右基底节区腔隙灶。右侧膝关节正侧位片：1.右膝关节退行性改变。2.右侧胫骨前部稍高密度，考虑韧带附着胫骨结节处所致？多次复查头颅CT未见出血灶。下肢动静脉彩超：符合双侧下肢动脉粥样硬化声像改变。(04.21)胸部床旁数字化摄影（DR）：1.右肺上叶及双肺下叶慢性炎症。2.双侧胸腔少量积液。
三、手术情况：（04月11日）造影结果：p-mLAD80%狭窄，D-80%狭窄，dRCA闭塞；成功置入一枚Firebird2支架（2.5*13mm-2.75*33mm）至RCA病变处。
四、（04月20日）胸部彩超示双侧胸腔积液，行双侧胸腔置管，并引流胸水。
住院期间治疗用药上予利伐沙班、氯吡格雷、立普妥、头孢地尼、尼可地尔、呋塞米、螺内酯、非布司他、波立特、施维舒、达喜等。
坠床经过予-04-:00患者感恶心，呃逆，未按铃呼叫护士，自行起身欲呕吐，不慎跌倒致前额部损伤，其诉无明显头部及膝关节疼痛。查体：T:36.4℃P:55次/分R:20次/分Bp:/62mmhg;右额部约1x1cm皮肤破损，可见皮下出血，轻度血肿。右膝前约0.5x0.5cm皮肤破损，四肢关节活动正常，无疼痛、畸形，未及骨擦音、骨擦感等。神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,直接、间接对光反射存在。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，腱反射对称（++），右侧巴氏征阳性，双侧脑膜刺激征阴性。余神经系统查体均阴性。医师示：患者伤处无明显疼痛，查体未见明显异常，考虑年龄较大，予急查头颅+肺部CT及右膝关节正侧位片，并请神经外科、创伤骨科、神经内科医师会诊协助诊治。检测后回报相关项目未见明显异常。因患者高龄，不慎跌倒头部外伤，虽即刻行颅脑CT未见出血灶，但考虑出血风险高，予阿司匹林联合氯吡格雷50mg抗血小板，并停用曲美他嗪,予暂停低分子肝素。隔日患者复查头颅CT未见脑出血，仍停阿司匹林抗血小板，予改利伐沙班10mg抗凝。
-04-:13右额部摔伤处已结痂，无特殊不适。
出院日期:-04-:19
护理诊断
1.活动无耐力:与心功能不全，心输出量减少有关
2.有受伤的危险——与头晕，视物模糊有关
3.自理能力受限:与心功能不全，卧床有关
4.疼痛：与高血压脑血管痉挛，心肌缺血缺氧，坠床外伤有关
5.营养失调，低于机体需要量:与食欲差，进食量少有关
6.皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
7.清理呼吸道无效:与痰液粘稠有关
8.体液过多：与心功能不全有关
9.有便秘的危险：与长期卧床有关
10.知识缺乏：与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关
11.潜在的并发症:出血,血栓,猝死
护理措施：
1.持续心电监护,严密观察心电图的波形,及时发现异常心电图并报告。密切过程生命体征,尤其是血压,心率,呼吸等的变化。血压较高、症状较多或有并发症的患者应卧床休息，避免体力和脑力的过度兴奋，尤其老年人，可因血压过低而影响脑部供血；某些降压药物可造成体位性低血压，应指导患者在改变体位时要动作缓慢；当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
2.减少或排除使心脏负荷加重的原因,如多进食含纤维丰富的食物保持大便通畅,避免用力大便,给予吸氧等。
3.保持环境安静舒适,保证充分的休息和睡眠。
4.准确的记录出入量,保持出入量的平衡及时遵医嘱监测电解的变化。
5.严格卧床休息,做好基础护理,保持床单位的整洁,保持房间通风。
6.加强巡视,协助患者日常活动(如进餐,大小便等)。
7.做好心理护理,满足患者的合理需求，做好病房环境的介绍，做好各药物的注意事项的健康宣教。严密观察药物的作用、副作用及不良反应。
8.评估病人的心理状况和日常生活,明确活动受限的原因.做好肢体被动活动,促进血液循环.
9.告诉病人休息的重要性及告诉病人可以适当的活动.
10.观察皮肤黏膜有无淤点,淤斑,牙龈出血,鼻出血等,观察尿,粪,痰的颜色,形状.各种治疗,护理操作要轻柔,延长针眼按压时间.
11.备好止血药物,定期监测凝血指标。备好急救物品和药品。
12.加强巡视:定时监测血压,观察面色和精神状态如神志,感觉,情绪等。
13.保持床单位的干燥,平整,按时翻身每2小时一次,必要是增加次数，翻身时动作要轻柔,防止皮肤擦伤。检查骨突出皮肤有无压红,破损,给予气垫床预防褥疮的发生。
14.协助患者缓慢进食,摇高床头.定时翻身,拍背,鼓励患者自行咳痰,必要时给予吸痰.遵医嘱给予雾化吸入治疗,促进排痰。
老年人坠床的防范措施：
（1）全面评估病情:全面评估老年人发生坠床的危险因素。确定高危人群如有跌倒、坠床史，行动不便，年级大(特别80周岁以上），应该明确标识，重点防护，并在坠床跌倒评估表上动态评估记录。如下图一二。
（2）病房内有充足的光线。地板干净、不潮湿。危险环境有警示标识。有潜在危险的障碍物要移开。有高危跌倒/坠床患者的标识。
（3）注意有直立性低血压，服用镇静催眠及降压药的老年人，尽量不去厕所排尿，应在床边备好所需物品和便器必要时床上协助大小便。体位改变时告知患者：患者突然改变体位时，应平躺30秒、坐起30秒，站立30秒再行走，下床时先坐于床沿，再由照顾者扶下床。
（4）确保床的安全，首先床要稳固，如有脚轮，应处于制动状态。床的高矮要适合老年人上下床。睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
（5）动态评估老年人的潜在危险：护士应加强巡视病房。
（6）加强防范意识的教育：对患者及陪护加强跌倒坠床相关知识的宣教，告知家属加强陪护及看护，患者活动时身边必须有人陪伴，体位改变时要防跌倒，下床或如厕一定有人陪伴。避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。CCU无人陪伴的老年人入院及住院期间加强健康宣教，应把呼叫器放于患者易取位置，这是保证急救的必要护理手段。普通病房住院病人强调家属陪伴的必要和重要性。
（7）对于烦躁，意识不清，不配合的患者必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。
（8）加强预防坠床的管理：对存在高危险因素的老年人加强预防措施的督导。对已发生坠床的老年人，执行上报制度。
图一:
图二：
简述老年人坠床防范主要措施？
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